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热点七 医疗卫生体制改革
整理：孙景民博士助手 吕敏之
一、存在的问题
1. 卫生部统计数据表明，我国医疗服务费用增速超过了人均收入的增长，医药卫生开销已成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。
一方面，从1997年到2002年6年期间，我国卫生总费用从33849亿元上涨到2002年的51503亿元，上涨幅度为52.16%；在卫生总费用中，居民个人承担的卫生费用支出从1997年的19251亿元上涨至31133亿元，个人承担费用占卫生总费用的比例从1997年的56.87%上升到2002年的60.45%，其绝对额上涨幅度为61.72%。
另一方面，在这六年间，我国居民工资总收入从1997年的94053亿元上涨到2002年的131611亿元，上涨幅度仅为39.93%；其中国有单位的工资总额从1997年的7211亿元上涨到2002年89486亿元，上涨幅度仅为24.10%。
从以上两组数据可以看出，个人卫生费用支出无论是从总额还是从相对额角度来说，其上涨幅度都高于卫生总费用支出的指标，同时，个人卫生费用支出上涨幅度也远远超过职工工资收入上涨幅度。
其结果是正如卫生部高强部长在《关于我国医疗卫生改革的报告》中列举的那样：“群众有病时，有48.9%的居民应就诊而不去就诊，有29.6%的居民应住院而不住院”。这也是造成社会对医疗卫生体制改革产生不满的因素之一。
2. 在我国的医院医疗收入中，药费收入的比重平均达到60%以上，少数中小医院高达70%-80%。同国际比较，我国药费收入在医疗费用收入中所占比重过高。另外，药品定价越高越好卖。
3. 医疗卫生资源利用效率不高。卫生统计表明，虽然我国人口还在增长，但全国医疗机构的总门诊量却在下降。2004年全国医院和卫生院门诊量为22.03亿人次，比1994年减少了0.41亿人次。但同期城乡居民的两周患病率却从140.1‰提高到143.0‰。这说明，并非健康改善减少了城乡居民对医疗服务的需求。
4. 我国卫生事业发展中存在的一个突出问题，就是医疗卫生资源总体不足，配置不合理，农村居民、城镇居民和城市居民享受的医疗待遇有很大的差别。
5. 医疗保障体系不健全，相当多的群众靠自费就医。
据劳动和社会保障部有关官员介绍，目前我国医疗保险制度改革主要存在四大难题。
一是医疗服务管理效力有限。虽然现阶段医疗服务管理工作有所加强，但控制医疗费用支出不合理上涨的机制建设还没有从根本上得到解决。目前医疗服务管理的措施还主要是加强日常监督检查、签订协议、事后审查，管理效力非常有限，医疗费用上涨压力仍然很大。
二是基金管理成本高、手续繁杂，部分统筹地区医疗保险统筹基金当期收不抵支。
三是国有关闭破产、转制企业退休人员的医疗保险费用来源没有明确稳定的渠道。
四是对部分人群缺乏制度性安排。当前，制度适用范围虽然已从城镇职工逐步扩大到灵活就业人员和农民工，但原公费、劳保医疗制度遗留的职工家属和大学生的医疗保险问题还没有相应的制度性安排，城镇其他要求参加医保的居民也越来越多。
二、原因分析
1. “医药不分”、“以药养医”的机制不合理。
我国公立医疗机构的补偿方式有三种，即财政补助、医疗服务价格收入和药品批零差价收入。但是国家对医疗卫生拨款相对额逐年下降，医疗服务价格长期又不能弥补成本。在这两种补偿不到位的情况下，又允许医疗机构在业务范围内向患者零售药品，按药品批发价，西药加成15%、中药加成25%-30%销售，并免征流转税和所得税，售药收益全部归医院，这样，医院销售的药品越多、越贵，医院的发展和医务人员的收入就越有保障。据调查，医院等级越低，诊疗手段越缺乏，对药品的依赖程度越高，药品收入比重越大。
另外，一些地方政府利用“以药养医”政策把医院作为创收单位，迫使公立医疗机构扭曲的商业化，逐利行为不断强化。攀升不止的医疗费用负担不断地压到了居民个人身上，中低收入人群医疗费用负担的日益加重。
2. 药厂低水平重复生产，药品“高定价、高回扣”导致药价虚高。
3. 医疗卫生资源利用效率不高的主要原因有以下三个方面：
(1)医疗卫生资源浪费严重。(2)医疗卫生资源没有用于成本效益好的项目。(3)多层次办医格局不完善，未能提供多层次的医疗服务。
4. 指导思想不明确，导致医疗卫生资源配置不合理
(1)我国计划经济下原有的“条块分割”管理体制，致使行政管理机构重叠。(2)鉴于我国的国情并考虑到国际上的普遍做法，对医疗服务机构进行分类改革是合理的选择。但是在抓什么、放什么的问题上，有关改革的基本导向是“抓大放小”。
(3)我国尚未建立完善的医疗保障制度。
5. 医疗保障体系建设滞后，医疗保险体系建设需要进一步健全。
(1)90年代之前，我国党政机关事业单位享受全面的公费医疗，企业和集体所有制的城镇职工由所在单位共同集资形成劳保医疗，而农村居民依靠农村合作社提供合作医疗。(2)2003年，政府在农村开始推广新型农村合作医疗，这一制度的推行得到了各级地方政府和广大农民的积极响应，试点范围不断扩大。由于试点运行时间较短，目前新型合作医疗的农村人口覆盖比例不足40%。(3)医疗保障具有充当保险者和第三方购买者的功能。
三、对策与措施
1. 坚持医疗卫生体制改革的基本原则
医疗卫生体制改革的基本方向应该是：在理顺政府职能的前提下，推进医疗卫生体制改革。因此，在推进医疗卫生体制改革时，必须坚持以下三条基本原则：(1)坚持走适合我国国情的发展道路不能变，不能盲目照搬外国的发展模式；(2)坚持卫生事业为人民健康服务的宗旨和公益性质不能变，医疗卫生机构不能变成追求经济利益的场所；(3)政府承担公共卫生和维护居民健康权益的责任不能变，增加卫生投入、提供公共服务、加强医疗卫生监管依然是各级政府的重要职责。
2. 整治药品和医疗器械生产、流通、消费等环节的市场秩序，建立高效的医药监管机制。(1)政府应对药品和医疗器械生产企业实行严格的生产许可制度、质量检查制度、等级管理制度，建立完善的药品流通领域监管机制。(2)完善药品价格管理机制，从有代表性的制药企业中筛选部分药品进行严格审查，确定出厂价格。同时，政府定价应经过专家论证和公开听证两道程序，合理确定药品价格。(3)进一步完善医药集中招标采购办法。公立医院的药品和医疗器械需求由医院报计划，政府通过公开招标直接向生产厂家统一采购。另外，定期对医疗机构的用药情况进行检查，防范随意扩大药品使用范围的行为，严厉处罚药品生产企业和医疗机构的违规行为。(4)要成立专业的卫生监督执法队伍，依法对医疗机构的从医人员执业资格、执业范围、执业行为、广告宣传内容和收费价格进行经常性的监督检查。
3. 加大政府对医疗卫生事业的投入，鼓励企事业单位、社会团体、个人等多方面的社会力量参与发展医疗卫生事业。我们要明确政府对公立医疗机构的投入补偿责任，加大政府财政投入，逐步改变医疗机构“以药养医”的做法，不仅是投入的绝对数量加大，投入的比例也应加大，以此确保医院经费正常运转，确保群众能够享受最低医保待遇。
4. 加快卫生行政管理体制改革，实行医院分离、医药分离和营办分离。
(1)实行公益性医院与营利性医院分离。(2)推行收支两条线的机制，最终实现“医药分离”。(3)实行营办分离。
5. 实现医疗改革方案的公众参与和透明化。
6. 积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。
建立完善的社区医疗服务体系应根据中国的国情：
(1)在城镇社区建立社区卫生服务网络。(2)在农村建立以农村卫生院为主体，以村卫生室为基础的医疗卫生服务网络。
7. 全方位，多渠道的建立健全医疗保障体系。
(1)完善医疗保障体系，针对不同的层次不同需要，建立基本医疗服务保障制度、社会医疗保险制度以及商业医疗保险制度。(2)建立多渠道的医疗保障基金投入机制：医疗保障体系目前存在的问题，其重要原因是投入不足。(3)加强医疗保障基金的监管机制，国家逐步加大财政投入，督促检查雇主的交费、对商业保险机构理赔行为进行监管，加强保险基金的运作的监管。
四、参考文选1
医药价格，让人如何承受你！
卫生部最新的统计数据表明，我国医疗服务费用的增速超过了人均收入增长，医药卫生开销已成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。看病难、看病贵成为社会问题。
目前，我国现有的医疗体制导致的最大问题就是老百姓看不起病，个人负担医药费用比例过大。从医疗保险的覆盖面上看，大多数百姓依然徘徊在医疗保险的大门外。与此同时，享受到医疗保险的人群，也因为个人负担部分偏高，越来越看不起病。对于广大低收入的农村地区，形势就更加严峻：起码的基本医疗卫生服务匮乏，医疗设备陈旧，政府对农村医疗卫生投入严重不足，农村基本没有医疗保障体系，更缺乏合格的卫生人才等等。如果说城市居民还只是“看病贵”的话，农村人面临的却是“看病难”的生死攸关的大问题。医药价格，已经到了让普通老百姓无法承受的地步！
事实上，医疗改革改来改去，目的只有一个，就是使“患者有其医”，就是让平民百姓看得起病、看得好病。因此，新一轮医改能不能成功，取决于能不能照顾到绝大多数中低收入者的利益。政府应该本着“公平优先、兼顾效率”的原则，全面强化政府在医疗方面的职能，控制医药价格。具体说来，可以从以下几个方面着手：
一是加大政府对医疗卫生事业的投入。政府投入的不足，使得医疗卫生机构用市场化的运作方式经营管理医院，结果造成了公立医疗机构公益性质的淡化，严重地损害了老百姓利益。因此，我们必须明确政府责任，增加经费投入，逐步改变医疗机构“以药养医”的做法，不仅是投入的绝对数量加大，投入的比例也应加大，以此确保医院经费正常运转，确保群众能够享受最低医保待遇。
二是整治药品和医疗器械生产、流通、消费等环节的市场秩序。对药品和医疗器械生产企业实行严格的生产许可制度、质量检查制度、等级管理制度，严厉处罚药品生产企业和医疗机构的违规行为。
三是完善药品价格管理机制，政府定价应经过专家论证和公开听证两道程序，合理确定相关产品价格，减少这些特殊商品的市场流通环节。同时，规范药品集中采购，公立医院的药品和医疗器械需求由医院上报计划，政府通过公开招标直接向生产厂家统一采购。此外，政府定期对医疗机构的用药情况进行检查，防范随意扩大药品使用范围的行为。
四是继续在卫生系统深入开展思想教育和职业道德教育。依法对医疗机构的从医人员执业资格、执业范围、执业行为和收费价格进行经常性的监督检查。认真查处红包、回扣、开单提成和乱收费等违法违纪问题，建立教育、制度、监督三者并重，惩防并举的纠风工作长效机制。
五是积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。社区医疗服务具有看病方便、收费便宜等优势，既有利于分流病人、缓解大医院的看病压力，又有利于降低卫生服务成本、减轻城市居民的医疗费用负担。同时，政府也应该鼓励药品生产经营企业定点为社区卫生服务机构生产和供应合格、价廉的常用药品。
奔小康、盼健康，是广大人民群众的共同心愿。没有人民的健康，就没有全面小康；实现全面小康，就必须认真解决群众的看病难、看病贵问题，早日让医药价格下降到人民群众可以承受的范围中来。
参考文选2
医疗改革政府责无旁贷
人类历史是一个螺旋上升的历史，医疗卫生事业的发展也不例外。从1980年开始，我国就开始了“医改”的漫长之路。但一系列的改革措施实施之后，却并没有达到预期的效果。
作为一种特殊的服务，医疗卫生服务涉及公共卫生、疾病预防、医疗保障、临床服务等内容。它既不应由政府大包大揽全部承担，也不能简单地推向市场，推给社会和居民，而应实行以政府为主导、适当发挥市场机制作用的方针。因此，推进医疗卫生事业的改革发展，一个很重要的问题就是要处理好政府与市场的关系，加大政府在医疗卫生事业中承担的责任，强化政府的干预行为。
具体来说，政府应强化以下几个方面的责任：
第一，在我国医疗卫生体制改革中，政府职能应从“经济建设型政府”转向“公共服务型政府”，确立社会目标优先于经济目标的原则，加快完善政府的社会公共管理职能。
第二，改革投资型财政体制，加快公共型财政体制建设。由于历史的原因，我国现行财政体制存在结构性缺陷，总体上说，还是一个经济投资型财政体制。社会发展投入占财政支出的比例没有明显增加，有的还有所减少；公益性投资项目中，卫生投入所占比例过小。为此，应当加快建立公共型财政体制，构建政府履行公共服务职能的制度基础，以保证政府在医疗卫生的投入。
第三，全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。首先，干预医疗卫生服务的地域布局。由政府制订统一的区域卫生规划，避免医疗卫生资源过分向城市及发达地区集中，以确保医疗卫生服务的可及性和不同地区、不同人群享用医疗资源的公平性。其次，干预医疗卫生服务的层级结构，大力扶持公共卫生及初级医疗卫生服务体系的发展，避免医疗卫生资源过分向高端集中，这是实现合理干预重点选择的基本条件之一。再次，干预医疗卫生服务的服务目标，突出公益性，在此基础上，发挥医疗服务机构及医务工作者在医疗卫生干预重点选择方面的积极作用。最后，干预医疗卫生服务的质量和价格，确保公众能得到优质服务。
第四，强化政府责任，建立高效的医药监管机制。一是要加快推进医疗卫生属地化和行业化管理改革，明确管理机构和管理责任。二是要制定详细的医疗机构管理规制，依法进行日常管理。三是要成立专业的卫生监督执法队伍，依法对医疗机构的从医人员执业资格、执业范围、执业行为、广告宣传内容和收费价格进行经常性的监督检查。对滥开检查、开大处方、增加收费项目、提高收费水平、诱导消费、医疗欺诈、超范围行医，无证行医等违规违法行为进行有力的惩治。对索要红包、拿药品回扣等不正之风进行坚决纠正。四是要建立完善的药品流通领域监管机制，制定科学合理的价格政策。治理药品回扣应该从源头抓起，对药品销售企业采用送回扣的不正当行为要依法严惩。
最后，发展我国医疗卫生事业，必须坚持三个原则不能变：一是坚持走适合我国国情的发展道路不能变，不能盲目照搬外国的发展模式；二是坚持卫生事业为人民健康服务的宗旨和公益性质不能变，医疗卫生机构不能变成追求经济利益的场所；三是政府承担公共卫生和维护居民初级卫生保健权益的责任不能变。
医疗改革是一个世界性的难题，对于我们这样一个人口多、底子薄的发展中国家，更是一个长期的、艰巨的、复杂的过程，不可能一蹴而就。我国医疗改革的步伐必须与我国经济发展水平相适应，要以满足群众基本的公共卫生和医疗服务需求为工作目标，逐步提高医疗卫生服务水平，努力建立起适应社会主义市场经济体制、适应我国经济发展水平、适应人民健康需求和承受能力、比较完善的医疗卫生服务体系。
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